1. Image
  8. Bình luận
  10. Lý do khám bệnh (Không bắt buộc)
  12. Địa điểm phòng khám (Không bắt buộc)
  13. Separator
  16. Tên (Không bắt buộc)
  18. Họ (Không bắt buộc)
  20. Địa chỉ 1 (Không bắt buộc)
  22. Địa chỉ 2 (Không bắt buộc)
  24. Thành phố (Không bắt buộc)
  26. Tiểu bang (Không bắt buộc)
  28. Mã vùng (Không bắt buộc)
  30. Địa chỉ email (Không bắt buộc)
  32. Số điện thoại (Không bắt buộc)
  34. Tiện ích mở rộng điện thoại (Không bắt buộc)
  36. Tên bệnh nhân (nếu khác với tên trên) (Không bắt buộc)
  38. Ngày sinh của bệnh nhân (Không bắt buộc)
  40. Phương thức bạn muốn chúng tôi liên lạc (Không bắt buộc)
  42. Bạn có muốn chúng tôi liên lạc với bạn về điều này? (Không bắt buộc)
  43. IfContactisYes
  44. Nộp

Xin vui lòng cho chúng tôi biết về trải nghiệm của bạn. Chúng tôi muốn biết.

Chuyến khám bệnh của bạn có đáp ứng được mong đợi của bạn không? Hãy cho chúng tôi biết về nó. Chúng tôi đánh giá cao ý kiến ​​của bạn và sử dụng phản hồi của bạn để giúp định hình những trải nghiệm trong tương lai tại các phòng khám y tế HealthPartners.

Nếu phản hồi của bạn liên quan đến việc chăm sóc hoặc sự an toàn của bạn, vui lòng liên hệ ngay với phòng khám của bạn.

*Bạn phải trả lời tất cả các câu hỏi trừ câu nào được đánh dấu là tùy chọn. Bạn có thể ẩn danh.

Clinic Feedback form (Vietnamese Language) - User Comments:

(Comments)

(Reason for visit)

(Clinic Location)

Thông tin liên hệ:

(First Name)

(Last Name)

(Address 1)

(Address 2)

(City)

(State)

(Zip code)

(Email address)

example@healthpartners.com

(Phone number)

999-999-9999

(Phone extension (if applicable))

(Patient Name (if different than above))

(Patient date of birth)

(Preferred contact method: Số điện thoại=phone number e-mail=email)

(Would you like us to contact you about this? Đúng=yes Không=no)

(Email address)

example@healthpartners.com

(Phone number)

999-999-9999